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原题《实施免费医疗重在调整政府议程》

近日，在上海世博会上，陕西榆林市神木县“全民免费医疗”项目的主推者、神木县前县委书记郭宝成提出，中国当前所有县级单位都可以借鉴神木模式，1.5亿元资金大多数县级单位可以承受。他认为，按照神木一年人均400元的标准，国家一年只要拿出3500亿元就可以提供免费医疗；同时，近年来国家财政大幅增长，实行免费医疗具有一定的可操作性。

有研究认为，我国的财政收入已进入快速增长期。2003年以前，我国财政收入大体上是每七年翻一番，而近年来的财政收入大体上是两年就翻一番。郭宝成所提的3500亿元确实并不是一个大数字。2009年全国财政收入大约68477亿元，3500亿元仅占政府收入的5%左右。而接近七亿的财政收入数字事实上还未包括政府的举债部分。因此，郭宝成的建议是有事实依据的。

具体到各县，以大多数县的实际情形而论，1.5亿元资金是可以拿得出来的。不过，仔细分析不难发现两类隐忧。

中国许多县级单位的财政支出达到数亿、十几亿甚至上百亿元，而有些县自有收入仅是几千万元甚至刚刚突破亿元大关。资金缺口大多靠上级政府的转移支付来补足。而转移支付中很大部分是有资金用途要求的。尽管一个县最缺的可能是学生宿舍，不过给县里盖教学楼的资金却不能挪用到学生宿舍上。这也是专项资金的特点。在专项资金仍占大头的背景下，即使大多数县政府手里有资金，也不可以投入到免费医疗上。这是县级政府的难处之一。

二是对政府官员的考核由上级做出。设想每个县都有免费医疗，那么官员很难通过改善医疗服务脱颖而出。退一步说，在全国大多数县级单位仍然没有免费医疗的背景下，郭宝成主推了神木免费医疗，这显得很突出。

从根本上来看，当前这套官员选拔机制对于为民生事业作出重大贡献的个人很难都做出奖励。在当前的人事体制下，GDP数字和大项目才是上级最容易看到的，也直接贡献于领导个人职务的升迁。因此，要推出免费医疗，还需改革目前的官员任用方式，调整政府的议程设置。即使在现有的自上而下的任命体系中加入一些新元素，也可能增进官员致力于民生事业的积极性。全国人大财经委员会和浙江省都在探索民生指数，这估计可改善政府官员的激励机制，也有利于今后免费医疗的实施。

从我国的历史来看，免费医疗也曾经实行过。因此显而易见，免费医疗之难不是卡在资金不足上。

神木免费医疗在推行过程中出现一些问题，有两处明显的硬伤，一是免费医疗体系把农民工排除在外。如果将流动人口包括在内，确实有鼓励他处居民涌入神木的风险，最终将给神木的免费医疗带来严重的负担。二是免费医疗开放后，有许多长期不敢看病的人要求入院。这些病人住院之后就不愿意退出，因此医疗的拥挤度上升了。

这些问题的出现只能说明我国公共医疗缺口太多。如果将来免费医疗常态化，民众或将不会赖在医院不走。从我国台湾的经验来看，免费医疗还需引入一些“惩罚”机制，比如人们不能一生病就去看高规模的医院、使用昂贵的医疗设施等；有效的分流制度可以避免过度占用医疗资源和医疗拥挤的问题。

流动人口的医疗费用则应由中央政府通盘考虑。如果全国都有类似的免费医疗制度，流动人口也将容易获得医疗资助。

扶助民生之所以被提到一个历史的高度，就在于财政资金分配需要真正“取之于民、用之于民”。从我国经济发展的历程来看，“想致富先修路”的阶段大体已经过去。在基础设施有一定的饱和度的今天，投入大量公共资金在基础设施建设上，往往伴随负面效应。比如许多城市将道路挖了再修，修了再挖，反而制造了大量腐败机会。因此，GDP增长水分很大。

当前应该做的事情有两项：一是调整政府的议程设置和官员任命和考核体系，让真正造福民生的官员可脱颖而出；二是既然地方政府是民生工程的操盘手，在确立有效的约束机制后上级政府就应该给地方政府更多的自主权。在资金分配方面，上级应该鼓励下级用于民生工程，同时尽量让地方自主决定到底是用在哪个方向。