做法:医院社区无缝转诊

为了推进“慢性病一体化管理”，我市各大医院和基层医疗机构都已经行动起来。各大医院都已使用慢性病管理信息平台，医院与社区可做到无缝双向转诊；各专科医生均得到“糖尿病、高血压患者社区全科预约、转诊优先”的指示:“由社区全科医生预约的普通专科医生在3天内完成，预约专科专家在1周内完成”。各社区卫生服务中心都有慢性病人联络员，建立了“片区全科医生”及团队工作制度，联络员每天登记医院转来的患者，并告知全科医生的姓名及联系方式。